Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Эпидемический энцефалит (энцефалит А)

Статья: Эпидемический энцефалит (энцефалит А)


Эпидемический энцефалит по современной классификации относится к группе первичных нейротропных аллергических энцефалитов (энцефалит А). В настоящее время утвердилось четыре названия этого энцефалита: летаргический энцефалит, энцефалит Экономо, эпидемический энцефалит и энцефалит А.

Эпидемический энцефалит - причины, механизм возникновения и развития (этиология и патогенез)

В 1917 г. почти одновременно во Франции и Австрии было описано новое органическое заболевание головного мозга. Cruchet (1926), Матье и Кальметт (цит. по Cruchet) сообщили о вспышках подострого энцефалита, наблюдавшихся ими в 1915-1916 гг. среди солдат французской армии в Коммерси и Вердене вовремя 1-й империалистической войны. Economo наблюдал сходное по клиническим проявлениям заболевание, которое было им в 1917 г. описано под названием летаргического энцефалита. Основанием для такого определения послужила наблюдавшаяся у больных резко выраженная сонливость.

Вскоре после этих первых описаний было отмечено постепенное распространение этого заболевания по Европе, азиатской части СССР, Японии, Индии, Новой Зеландии, Северной и Южной Америке.

В 1919-1920 гг. нашими отечественными авторами (Я. М. Раймист, А. И. Гейманович, Б. Н. Маньковский, В. В. Селецкий) были описаны первые случаи эпидемического энцефалита на Украине (Одесса, Харьков, Киев), в 1921 г. - в Мослве (И. Ю. Тарасевич, Г. И. Россолимо, М. С. Маргулис). Эти описания были произведены самостоятельно, так как во время гражданской войны и блокады иностранная медицинская литература не поступала в нашу страну, и работы Крюше, Экономо и других в то время не были известны нашим ученым.

После пандемии (1920-1926) было отмечено повсеместное уменьшение заболеваемости, но в 1924-1927 гг. в некоторых странах наблюдалась вторая волна. С этого времени имеют место только небольшие спорадические вспышки эпидемического энцефалита. Изменилась постепенно клиническая картина, появились современные формы заболевания.

Эпидемический энцефалит встречается в разных местах земного шара, но чаще в странах с умеренно-континентальным климатом и среди городских жителей, чем сельских, поражает людей любого возраста, но преимущественно молодых, в возрасте от 20 до 30 лет. Наибольшее количество случаев падает на декабрь-февраль месяцы.

Продолжительность инкубационного периода эпидемического энцефалита точно не установлена. Предполагают, что он может продолжаться от 14 дней до 3 мес. (С. Н. Савенко).

В разных странах вовремя отдельных вспышек летальность была неодинаковой, иногда она достигала 50% и выше. В настоящее время при спорадических случаях эпидемического энцефалита летальные исходы редки (от 1 до 10%, по данным разных авторов).

Хотя данные о возможности контактного распространения заболевания не многочисленны, все же следует при спорадических случаях эпидемического энцефалита обязательно госпитализировать больных, изолировать их в отдельные палаты неврологических стационаров и соблюдать необходимые меры личной профилактики медицинского персонала. Лица, контактировавшие с больным, должны находиться под диспансерным наблюдением до 3 мес.

Эпидемический энцефалит, по данным патологоанатомических исследований, полученных на основании его изучения во время эпидемии, является серозным полиоэнцефалитом, отличающимся, очевидно, гематогенным распространением в организме человека. Преимущественное поражение серого вещества в области ножки мозга и гипоталамуса позволяет отнести его к мезодиэнцефалитам. В хронической стадии классической формы эпидемического энцефалита (паркинсонизм) имеют место изменения регрессивного характера не только в мезодиэнцефальной области и в подкорковых образованиях - бледное ядро, но также и в коре больших полушарий.

Эпидемический энцефалит - симптомы (клиническая картина)

Клиническая картина эпидемического энцефалита, как и многих других инфекционных заболеваний, изменилась по сравнению со временем первого ее описания. Эти изменения достигли значительной степени. Появление новых форм, не наблюдавшихся во время эпидемии, видоизменение течения острой и частично хронической фазы «классической» формы, безуспешность вирусологических исследований - все это усложняет диагностику современных форм эпидемического энцефалита.

Заболевание принято делить на три периода: острый, промежуточный и хронический.

Клиническая картина во время пандемии определялась триадой:

  • общие симптомы (недомогание, головная боль, повышение температуры);
  • нарушение сна;
  • глазодвигательные расстройства.

Однако еще, в то время были отмечены и иные клинические проявления, например, поражения лицевого, тройничного и других черепно-мозговых нервов, единичные клинические и тонические судороги и другие симптомы. Атипичные формы заболевания также существовали во время пандемии, число их увеличилось в последующие годы за счет уменьшения количества случаев типичной «классической» формы. В настоящее время атипичные формы становятся все более и более частыми.

Возвращаясь к клинической картине острой стадии эпидемического энцефалита, следует, кроме упомянутой выше триады, указать и на другие симптомы, а именно: вестибулярные расстройства, общую мышечную гипотонию и астению, разнообразные парестезии, постоянные миоклонии, изредка умеренно выраженные пирамидные знаки, изменение психики (маниакальные и депрессивные состояния, бред и т. д.).

Точная продолжительность острой стадии болезни не установлена, она может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев, затем следует промежуточная стадия, продолжающаяся прежде от 1 мес до 15 лет. Во время этой стадии имеет место полное или частичное восстановление трудоспособности.

В настоящее время выделяются следующие современные формы эпидемического энцефалита:

  • летаргическая или окуло-цефалическая, наиболее близкая к форме, встречающейся во время пандемии, но все же несколько отличающаяся от нее;
  • вестибулярная, также несколько отличающаяся от описанной М. С. Маргулисом в 1921 г.;
  • псевдо-неврастеническая, новая форма, не наблюдающаяся во время пандемии;
  • диэнцефальная или, точнее, мезодиэнцефальная, также не описанная во время пандемии;
  • гиперкинетическая - это сборная форма, которая пришла на смену описанным ранее моносимптомной, тикозной, и миоклонической формам, она отличается наличием разнообразных гиперкинезов, в том числе и смешанных;
  • гриппоидная, также не описанная во время пандемии.

Современная летаргическая (окуло-цефалическая) форма может начинаться остро или подостро, чаще всего после перенесенного на ногах гриппа или катара верхних дыхательных путей с повышением температуры от субфебрильной до высокой. Встречается она среди современных форм, по мнению одних авторов (Р. М. Балаклеец, 1967; П. М. Альперович, 1970), наиболее часто, по мнению других (А. Я. Ловцкая и Е. Э. Кострова, 1957) - очень редко. Ведущим симптомом являются расстройства сна в виде различных степеней сонливости. Сонливость иногда сменяется периодом бессонницы. Чередование таких периодов может повторяться 2-3 раза, каждый из них может продолжаться до 3-4 недель. Иногда отмечается диссомнический вариант - сонливость днем и упорная бессонница по ночам.

Одновременно имеют место легкие глазодвигательные расстройства, диплопия, небольшой птоз, слабость конвергенции, нарушения содружественных движений глазных яблок, поражения отводящего нерва, а также поражения лицевого нерва по периферическому типу.

Вегетативные нарушения выражены уже в первые дни болезни в виде сальности лица, диффузного или локального гипергидроза в области туловища и головы и гиперсаливации.

Особо следует остановиться на вариантах расстройства сна. По нашим наблюдениям (М. Г. Гольдельман) и по данным Л. Я. Шаргородского, гиперсомнический вариант при летаргической форме современного эпидемического энцефалита наблюдается часто. Однако сонливость не достигает такой степени, как это отмечалось во время пандемии, когда больные спали днем и ночью в течение длительного периода (до 1-2 мес), а будучи разбуженными, например для приема пищи, вскоре засыпали вновь, спали даже во время еды. Период сонливости продолжался 10-15 дней, дольше - в очень редких случаях. Больной спит ночью больше обычного, рано ложиться спать, поздно встает днем, несмотря на это отмечается выраженная наклонность ко сну, он засыпает при чтении, однообразных трудовых операциях, даже при сидении. Сонливость, наблюдающаяся у больных, по своей неодолимости и непродолжительности напоминает нарколептические приступы, но в отличие от нарколепсии больные никогда не спят стоя или во время ходьбы, могут упасть, если дремотное состояние наступает во время работы.

Вестибулярная форма описана еще в 1921 г., в настоящее время встречается редко. Некоторые исследователи современного эпидемического энцефалита о ней вообще не упоминают (С. Н. Савенко). А. Я. Ловцкая и Е. С. Кострова установили сочетание вестибулярных нарушений с расстройствами сна и высшей нервной деятельности по типу неврастении, что позволяет говорить о смешанной (вестибулярно-летаргической и псевдоневрастенической) форме современного эпидемического энцефалита. О таком сочетании проявлений, если ке трех, то двух клинических форм, при ведущем вестибулярном синдроме упоминают Б. И. Рудая и В. Д. Билык (1964), а также Е. Ф. Давиденкова-Кулькова и Е. С. Кострова (1957).

Вестибулярная форма начинается обычно остро, с головокружения, сопровождающегося тошнотой и рвотой, резко усиливающегося при попытке ходьбы, а иногда при поворотах головы и движениях глаз. Вестибулярные расстройства возникают в виде жестких пароксизмов. Температура субфебрильная или нормальная. При объективном исследовании отмечается горизонтальный, реже - вертикальный ' или рот арный нистагм и различные нарушения вестибулярной возбудимости.

Развитию вестибулярного синдрома также может предшествовать грипп или катар верхних дыхательных путей, обычно имеет место общее недмогание, чувство разбитости, боли в конечностях, головная боль в течение 2-3 дней при нормальной или субфебрильной температуре. Это состояние больные, как правило, переносят на ногах, не оставляя работы. Острый период продолжается 2-3 недели и наиболее тягостные его проявления в результате лечения исчезают. Под влиянием различных неблагоприятных факторов возможны кратковременные повторные обострения.

Некоторые авторы (М. С. Маргулис, С. Н. Савенко и др.) считают, что при вестибулярной форме паркинсонизм обычно в последующем не развивается.

Псевдоневрастеническая форма во время пандемии и в первые годы после нее не описывалась. Первое указание на ее существование принадлежит С. Н. Давиденкозу и его сотрудникам А. Я. Ловцкой, Е. С. Костровой, справедливо отметивших, что она является наиболее трудной для диагностики.

Больные предъявляют жалобы, идентичные жалобам больных, страдающих неврастенией в гиперстенической фазе или фазе раздражительной слабости. Они отмечают раздражительность, быструю утомляемость при привычной работе, нарушения сна в виде бессонницы. При собирании анамнеза можно установить, что начало заболевания связано с непродолжительным острым периодом, протекавшим в виде гриппа, продолжающегося 2-3 дня с небольшим повышением температуры, который переносится чаще на ногах. Нет данных, указывающих на развитие болезни в связи с отрицательными воздействиями на высшую нервную деятельность или психогений. Глазодвигательные расстройства выражены мягко. Отмечается значительная астения - «патотологическая лень» (А. Я. Ловцкая, Е. С. Кострова), легкие вегетативные нарушения, главным образом в виде умеренного гипергидроза и гиперсаливации. Б. Н. Маньковский, А. А. Аммосов и другие упоминают о повышении мышечной утомляемости по миастеническому типу.

С. Н. Давиденков описал псевдоневрастеническую форму эпидемического энцефалита с насильственными движениями, которые, в отличие от навязчивых действий при неврозах, производятся без всякого смысла, не сопровождаются внутренней борьбой. Больные остаются равнодушными к этим движениям, не делают попыток их удержать или прекратить. Эти насильственные движения не имеют эмотивной окраски в отличие от навязчивых действий, которые характерны для неврозов.

По нашим наблюдениям (М. Г. Гольдельман), для мезодиэнцефальной формы современного эпидемического энцефалита характерно преобладание в клинической картине симптомов, указывающих на изменение функционального состояния гипоталамуса. Болезнь дебютирует гипогаламическими кризами или гипоталамической эпилепсией. Кризы бывают симпатической, парасимпатической или смешанной направленности. Одновременно отмечаются легкие глазодвигательные нарушения и более выраженные расстройства сна в виде чередования периодов гиперсомнии и бессонницы, только длительной гиперсомнии или только бессонницы. В первые дни болезни бывает также кратковременная и нерезкая головная боль, температура остается нормальной. Однако острый период может протекать и без признаков гипоталамической патологии - кризы могут развиться спустя несколько месяцев после острого периода, либо одновременно с первыми признаками постэнцефалитического паркинсонизма. Кроме того, для этой формы характерно наличие признаков нейромышечного синдрома гипоталамической патологии - в виде периодически возникающей резкой утомляемости при ходьбе и незначительных мышечных усилиях (утренний туалет, уборка постели, еда и др.).

Выраженность гипоталамической патологии приводит обычно к ошибочному диагнозу инфекционного диэнцефалита или диэнцефального синдрома, как это имело место во всех наших наблюдениях (М. Г. Гольдельман). Только при появлении симптомов паркинсонизма ставится правильный диагноз. Хроническая стадия у наших больных мезо-диэнцефальной формой развилась в сроки от 1,5 до 4 лет после острого периода.

Можно предположить, что мезо-диэнцефальная форма встречается чаще, чем диагностируется. Среди больных с псевдоневрастенической формой имеются, очевидно, и больные мезо-диэнцефальной формой. Так, описывая псевдоневрастеническую форму, А. Я. Ловдкая и Е. С. Кострова отметили резко выраженную астению, «патологическую лень», по их определению, вегетативные расстройства и сенестопатии, что является в действительности проявлениями гипоталамической патологии

В анамнезе у больных с гиперкинетической формой так же, как и при других формах заболевания удается выявить острый период в виде кратковременного гриппа, выражающегося в головной боли, сонливости, небольшом недомогании при субфебрильной температуре. Изредка температура повышается до более высоких цифр, но может и остаться нормальной. Такой грипп обычно переносится за 1-3 мес до появления первых насильственных движений.

Б. И. Рудая и В. Д. Билык указывают на кратковременные головокружения, боли таламического типа и икоту, которые возникают в начале болезни еще до появления значительных гиперкинезов конечностей и в дальнейшем сохраняются на их фоне, Гиперкинезы при этой форме болезни носят разнообразный характер: хореический, миоклонический, атетоидный или торсионно-дистовический.

Гиперкинезы могут выступать в качестве органического симптома: икота, насильственные движения в пальцах одной руки, насильственный поворот головы, спазмы лицевой мускулатуры и т. д., но могут носить и генерализованный характер.

Иногда в анамнезе не удается выявить лихорадочного периода, и гиперкинезы выступают в качестве первого симптома заболевания, но в таких случаях к ним вскоре присоединяются и некоторые другие проявления - сонливость или бессонница, вегетативные расстройства (гипергидроз или гиперсаливация, легкие вестибулярные и глазодвигательные нарушения).

Гиперкинетическая форма отличается быстро прогрессирующим течением, которое приводит больных к инвалидности задолго до перехода болезни в хроническую стадию. Особую тяжесть гиперкинетической формы современного эпидемического энцефалита отмечают П. М. Альперович и Б. И. Рудая (1970).

Гриппоидную (абортивную) форму современного эпидемического энцефалита уместно сравнить с абортивными формами полиомиелита или серозного менингита. При ней отмечаются общеинфекционные проявления без симптомов, указывающих на поражение нервной системы. Имеет место обычная клиническая картина гриппа или катара верхних дыхательных путей при нормальной или повышенной температуре. Этот период болезни часто переносится на ногах или требует прекращения трудовой деятельности на 1-2 дня. В дальнейшем начинается развитие клинической картины паркинсонизма. Создается впечатление, что это происходит без предшествующего острого периода. Такой тип развития заболевания С. Н. Савенко отметил у большинства наблюдавшихся им больных в последние годы.

П. М. Альперович и Б. И. Рудая относят к абортивным формам и такие случаи, когда в остром периоде отмечаются кратковременная сонливость, преходящая диплопия, иногда икота. Эти явления быстро исчезают и им на смену приходят другие симптомы: диэнцефальные, невротические, и через различные периоды времени начинается развитие паркинсонизма. Однако подобные случаи нельзя относить к абортивным формам, так как уже в остром периоде при них имеют место симптомы, указывающие на поражение центральной нервной системы.

Группа болгарских авторов (С. Божинов и др., 1967) выделила в последние годы особую форму эпидемического энцефалита, отличающуюся летне-осенней сезонностью, ос.рым началом с лихорадочным состоянием и двух-трехволновой температурной кривой. При этой форме еще в остром периоде развивается синдром паркинсонизма, претерпевающий в дальнейшем иногда сравнительно быстрое обратное развитие. Кроме доброкачественных форм имеют место и тяжелые формы, кончающиеся летально.

Эпидемический энцефалит - диагностика

Диагностика летаргической формы современного эпидемического энцефалита не представляет затруднений. Однако при диссомническом варианте с упорной бессонницей возможны диагностические ошибки, особенно если она является единственным проявлением болезни, что может иметь место, если больной выполняет работу со значительным нервно-психическим напряжением. Подобный тип нарушений сна принимается ошибочно за проявления неврастении. Появление хотя бы незначительных глазодвигательных нарушений и секреторных расстройств (гипергидроз в области лица или туловища, гиперсаливация, сальность лица) позволяет поставить правильный диагноз. При неврастеническом неврозе глазодвигательных нарушений не бывает, а гипергидроз, если он имеет место, носит генерализованный характер, но особенно выражен на ладонях. Нет гиперсаливации и сальности лица. При гиперстенической фазе неврастенического невроза отмечаются сосудистые нарушения в виде приливов - регионарные покраснения, сопровождающиеся чувством жара, регионарные побледнения и т. д.

Вестибулярная форма современного эпидемического энцефалита может быть принята за арахноидит или опухоль задней черепной ямки. Эти заболевания не связаны с определенной осенне-зимней сезонностью. При них довольно быстро развиваются застойные явления на глазном дне и изменения на рентгенограмме черепа (усиление пальцевых вдавлений, остеопороз в области большого затылочного отверстия - симптом И. С. Бабчина). Головная боль при опухоли носит выраженный характер, могут иметь место окклюзионные кризы по типу атак Брунса. Следует иметь в виду, что переход опухоли головного мозга любой локализации из стадии компенсации в стадию суб- и декомпенсации часто связан с воздействием добавочных вредных факторов, к числу которых относится, в частности, и любая инфекция. Связь заболевания с инфекцией, таким образом, не должна учитываться при проведении дифференциальной диагностики как симптом, указывающий только на энцефалит. Подобно вестибулярной фгрме энцефалита, первым симптомам опухоли задней черепной ямки может предшествовать кратковременный лихорадочный период вследствие перенесенного гриппа, ангины, катара верхних дыхательных путей и т. д. Известную помощь при дифференциальной диагностике может оказать ЭЭГ и ЭхоЭГ.

При арахноидите задней черепной ямки изменения на рентгенограмме не достигают такой степени выраженности, как при опухоли той же локализации. Начало заболевания связано с гриппом, ангиной, тонзиллитом, особенно процессами во внутреннем ухе, или, наконец, закрытой травмой мозга. Глазодвигательные нарушения обычно отсутствуют или выражены незначительно, нет расстройств сна и типичных для эпидемического энцефалита вегетативных нарушений. Под влиянием противоинфекционной дегидратационной и рассасывающей терапии отмечается значительное и стойкое улучшение, иногда ремитирующее течение.

Сходную до некоторой степени с вестибулярной формой эпидемического энцефалита клиническую картину может обусловить преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базиллярной системе при шейном остеохондрозе, церебральном атеросклерозе, патологической извитости сонных артерий и гипертонической или гипотонической сосудистой болезни. Однако при них нет в анамнезе острого периода с повышением температуры и расстройствами сна, заболевание не носит сезонного характера. При гипертонической болезни артериальное давление при преходящих нарушениях мозгового кровообращения повышается выше обычных цифр (прессорньш тип сосудистых кризов), можно выявить и регионарную церебральную гипертонию (определение плечевисочного коэффициента), имеются типичные для гипертонической болезни изменения на глазном дне, повышение давления в центральной артерии сетчатки. При церебральном атеросклерозе отмечаются и другие признаки этого страдания: нарушение памяти, эмотивная лабильность, слезливость при положительных и отрицательных эмоциях, оральные автоматизмы, склеротические изменения на глазном дне, изменения со стороны крови - гиперхолестеринемия, изменение лецитин-холестеринозого индекса, увеличение количества липопротеидов, иногда изменения коагуляционных свойств крови, характерные изменения на реоэнцефалограмме.

При шейном остеохондрозе вестибулярные расстройства наступают обычно остро, часто в связи с переменой положения головы - резких поворотах или наклоне головы назад. При этом больные ощущают хруст в шейных позвонках и боль в затылочной области, шее, висках, Окончательный диагноз ставится на основании рентгенографии шейного отдела позвоночника.

При псевдоневрастенической форме современного эпидемического энцефалита необходима дифференциация с неврастенией. Отсутствие психотравмирующей ситуации, данных, указывающих на возникновение нарушения уравновешенности нервных процессов под влиянием функциональных воздействий на высшую нервную деятельность, наличие легких глазодвигательных нарушений и лихорадочного периода в прошлом (грипп, недомогание с небольшим повышением температуры и т. п.) помогает поставить правильный диагноз. Иногда при этой форме энцефалита могут иметь место насильственные движения, но они в отличие от последних при неврозах не имеют эмотивной окраски (С. Н. Давиденков).

Диэнцефальную форму современного эпидемического энцефалита следует отграничивать от инфекционных диэнцсфалитов различной этиологии. При нейровирусных диэнцефалитах уже в первые дни болезни на фоне повышения температуры и сильной головной боли, характер которой указывает на ликворную гипертензию, возникают выраженные трофические и обменно-эндокринные расстройства, нарушения различных видов обмена веществ (Г. Д. Лещенко с сотр., М. Г. Гольдельман), а при гриппозных и ревматических диэнцефалигах уже в первые дни болезни оформляется отчетливый вегетативно-сосудистый синдром, часто с гипоталамическими кризами симпатической, парасимпатической или смешанной направленности (М. Г. Гольдельман, А. Р. Рахимджанов и др.). Отмечаются вегетативные асимметрии. На первое место в клинической картине выступают резко выраженные неврозоподобные проявления, чаще всего по типу гиперстенического, реже - истерического синдрома. Дифференциальная диагностика может быть затруднена также потому, что могут отмечаться однотипные нарушения сна. Однако при диэнцефалитных расстройствах нарушения сна не достигают такой степени выраженности и продолжительности, как при эпидемическом энцефалите. Следует учитывать и время возникновения болезни. Нейровирусные диэнцефалиты, как и диэнцефалигы другой этиологии, являются полисезонными заболеваниями.

Проведение дифференциальной диагностики между этой формой эпидемического энцефалита и диэнцефалитом в некоторых случаях является чрезвычайно затруднительным, и только появление первых симптомов паркинсонизма позволяет поставить правильный диагноз.

При гиперкинетической форме (икота, блефароспазм, спазмы лицевой мускулатуры и т. п.) следует проводить дифференциальный диагноз с истерическим неврозом. При последнем в анамнезе имеется психогения, конфликтная ситуация, отсутствует острый период, нарушение сна, глазодвигательные расстройства (диплопия, нарушения конвергенции и др.), нет вестибулярных нарушений, нет вообще органической симптоматики, сезонности заболевания. Гиперкинезы значительно усиливаются во время осмотра больных и уменьшаются при отвлечении внимания.

закрыть

Отправить ссылку на статью!

мы рады, что статья Вам понравилась и пригодилась, спасибо