Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Менингиты

Статья: Менингиты


Менингиты - заболевания оболочек головного и спинного мозга классифицируются в настоящее время по нескольким принципам. По этиологии они делятся на 1) инфекционные и инфекционно-аллергические - нейровирусные и микробные (серозный менингит, гриппозный менингит, туберкулезный менингит, эпидемический цереброспинальный менингит и др.) и 2) травматические (менингиты после закрытой и открытой травмы головного мозга). По анатомической классификации они разделяются на пахименингиты (преимущественное поражение твердой мозговой оболочки), лептоменингиты (преимущественное поражение паутинной и мягкой мозговых оболочек) и арахноидиты (преимущественное поражение паутинной мозговой оболочки). В силу своеобразной клинической картины (отсутствие менингеального синдрома) и особого характера патологоанатомических изменений арахноидиты выделяются из группы менингитов. Наконец, менингиты делятся на серозные (острый серозный менингит, менингит, вызванный полиомиелитоподобными вирусами, туберкулезный и др.) и гнойный (эпидемический цереброспинальный менингит, вторичный гнойный менингит). Кроме того, по происхождению менингиты принято разделять на первичные - к ним относятся большинство нейровирусных менингитов и эпидемический цереброспинальный менингит, и вторичные - гриппозный, туберкулезный, сифилитический, вторичный гнойный менингит и др. По течению менингиты делятся на острые, подострые и хронические.

При любом менингите имеет место менингеальный синдром, т. е. совокупность симптомов, указывающих на поражение оболочек головного и спинного мозга. Сюда относятся:

  • симптомы, обусловленные повышением внутричерепного давления - головная боль распирающего характера, иногда рвота, застойные явления на глазном дне, «арбузный» звук при перкуссии головы и выпячивание родничков у детей, нарушения психики (оглушение, психомоторное возбуждение), угнетение рефлексов и различные вегетативные расстройства - вазомоторные пятна Труссо, секреторные и др.;
  • симтомы, обусловленные раздражением коры больших полушарий, в частности ее сенсомоторной зоны - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, симптом подвешивания Лессажа (у грудных детей) и др., джексоновские эпилептические припадки, светобоязнь, гиперакузия, кожная гиперестезия;
  • симптомы, обусловленные инфекцией - повышение температуры, неврит зрительных нервов, герпетические высыпания;
  • симптомы поражения отдельных черепно-мозговых нервов;
  • симптомы со стороны спинномозговой жидкости - повышение давления жидкости и изменение ее цвета, увеличение количества белка, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта, плеоцитоз (лимфоцитарный или нейтрофильный), изменение количества сахара и хлоридов и др. В спинномозговой жидкости могут содержаться вирусы и микробы.

Менингеальный синдром, обусловленный невоспалительным поражением оболочек мозга, носит название менингизма. Имеется в виду более умеренно выраженный менингеальный синдром, обусловленный различными интоксикациями эндогенного (уремия, диабет, пищевые интоксикации) и экзогенного (профинтоксикации) характера, перегреванием, сосудистой гипертонией, опухолями мозга, травмой мозга, введением лекарственных веществ в спинномозговой канал. Каждая из этих причин может обусловить повышение внутричерепного давления, вызывающее отек мозга. Таким образом, менингизм может являться аллергическим раздражением оболочек или истинным токсическим менингитом. Критерии разграничения менингита от менингизма относительны, так как при развитии истинного воспалительного процесса в оболочках мозга менингеальный синдром может отсутствовать и протекать без изменений со стороны спинномозговой жидкости, особенно у грудных детей и людей пожилого и старческого возраста. Кроме того, менингизм может быть предвестником менингита.

Серозные менингиты

Острый серозный менингит (лимфоцитарный менингит, хориоменингит) встречается в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. Носителями вируса являются лесные, домовые и полевые мыши, блохи, клопы. Заболевание полисезонное, болеют чаще дети и молодые люди.

Серозные менингиты - клиническая картина

При молниеносной форме Моляре заболевание дебютирует остро - на фоне желудочно-кишечных расстройств, при нормальной температуре развивается выраженный менингеальный синдром. Выздоровление наступает быстро, за 1-2 дня, но возможны рецидивы. При так называемой острой форме развитие менингеального синдрома происходит с повышением температуры до 38-40° и поражением некоторых черепно-мозговых нервов. Острая гипертензионная форма серозного менингита характеризуется умеренно выраженным менингеальным синдромом, при котором, однако, имеется сильная головная боль с рвотой и застойные явления на глазном дне.

Наиболее тяжелыми симптомами характеризуется острая менингоэнцефаломиелитическая форма, при которой вскоре после развития менингеального синдрома отмечается появление патологических рефлексов, парезов, параличей, иногда проявлений поперечного миелита и поражения черепно-мозговых нервов.

К группе серозных менингитов относятся также менингиты, вызванные полиомиелитоподобными вирусами Коксаки и ECHO. Они отличаются летне-осенней сезонностью и поражают детей до 14 лет, редко - взрослых. Заболевание развивается остро - высокая температура, менингяальный синдром, желудочно-кишечные расстройства. Иногда отмечается двухволновое течение. Есть формы, протекающие с катаральной ангиной и герпетическими высыпаниями либо с резкой миалгией.

Паротитный серозный менингит может развиться после или во время опухания слюнных желез, но иногда менингеальный синдром предшествует их поражению. Вторичные серозные менингиты могут возникать при ряде общих инфекционных заболеваний.

Гриппозные серозные менингиты отмечаются чаще во время эпидемических вспышек гриппа. Они возникают на высоте гриппа либо сразу же после гриппа при нормальной температуре. Вторичные серозные менингиты могут быть осложнением аденовирусных инфекций, чаще всего у детей, развиваясь на фоне катара верхних дыхательных путей, ангины, вирусной пневмонии, заразного насморка, острого фолликулярного коньюнктивита и гастроэнтероколита.

Цереброспинальная жидкость при серозных менингитах прозрачная (при паротитном менингите - опалесцирующая), давление при люмбальной пункции повышено, имеет место лимфоцитарный плеоцитоз от 20 до 200 клеток в 1 мм3 (при молниеносной форме - до 10 000), количество белка в пределах нормы или снижено (клеточно-белковая диссоциация). При паротитном менингите количество белка может быть повышено. Из спинномозговой жидкости и носоглоточных смывов может быть выделен вирус серозного менингита. При серозных минингитах, вызванных вирусами Коксами и ECHO, вирус может быть выделен из кала, а при паротитном менингите - из слюны.

Серозные менингиты - лечение

Специфической терапии серозного менингита нет. До недавнего времени лечение состояло только в частых люмбальных пункциях, внутривенном введении 40%-ных растворов уротропина и глюкозы. В настоящее время лечебные возможности более широкие, хотя специфической терапии все еще нет. Применение антибиотиков не оправдано. Назначается внутривенное введение 40%ного раствора уротропина (5 мл) в одном шприце с 40%-ным раствором глюкозы (20-40 мл) либо отдельное - уротропина и глюкозы, в одном шприце с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты (2 мл). Кроме того, назначаются внутримышечные инъекции 25%-ного раствора сернокислой магнезии по 10 мл на 0,5%-ном растворе новокаина. С противовоспалительной целью, а также для дегидратации и десенсибилизации уместно применение глюкокортикоидов (преднизолон по 10 мг 3 раза в день 5 дней с последующим уменьшением суточной дозы на 5 мг каждые 5 дней - всего 20-25 дней). Одновременно назначаются антигистаминные препараты и хлористый кальций.

В последнее время для лечения серозных менингитов стали применять новые противовирусные препараты - нуклеазы, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер и тормозящие размножение многих вирусов. Назначаются внутримышечные инъекци рибонуклеазы аморфной в количестве 25 мг после разведения в 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Предварительно проводится внутрикожная проба. Одновременно назначаются десенсебилизирующие средства (супрастин и др.) Взрослым проводят 4-6 инъекций в день от 4 до 14 дней. Тормозящее влияние на размножение вирусов оказывает также лейкоцитарный интерферон (закапывание по 5 капель в каждый носовой ход через 1-2 ч в течение 2-3 дней). При серозных менингитах, развивающихся после аденовирусных инфекций, особенно после катара верхних дыхательных путей, назначается также смазывание слизистой носа оксолиновой мазью 2-3 раза в день в течение нескольких дней.

При выраженном гипертензионном синдроме и сильной головной боли, кроме перечисленных выше дегидратационных средств можно назначить прием лазикса, диакарба, глицерина внутрь (по 50 мл на 150 мл фруктового сока 2-3 раза в день), а при необходимости - внутривенное введение маннитола. Применение вышеуказанных медикаментозных средств дает возможность в настоящее время ограничиваться 2-3 люмбальными пункциями, проводимыми при поступлении больного и перед выпиской с диагностической целью.

В остром периоде серозного менингита назначаются также поливитаминные препараты (ундевит, декамевит и др.), кроме аскорбиновой кислоты, вводимой вместе с глюкозой. С целью повышения иммуннобиологической сопротивляемости организма при лечении серезных менингитов назначаются 1-2 внутримышечные инъекции иммунного человеческого глобулина или плацентарного α-глобулина.

В качестве осложнения после перенесенного серозного менингита может развиться слипчиво-спаечный церебральный арахноидит с хроническим ликворным гипертензнонным синдромом. В таких Случаях проводятся 2-3 раза в год курсы рассасывающей и дегидратационной терапии (инъекции бийохинола, лидазы, маннитола, йод-электрофорез по глазнично-затылочной методике, фонурит, лазикс и др.), а при отсутствии эффекта - люмбальная пневмоэнцефалография с последующей глубокой рентгенотерапией.

Через несколько месяцев после перенесенного серозного менингита может быть рекомендована бальнеотерапия - искусственные или естественные сероводородные ванны в местных водолечебницах или на курортах с сероводородными водами (Сочи, Серноводск, Кемери, Пярну, Немиров и др.).

Госпитализация больных, страдающих серозным менингитом, проводится в настоящее время обычно в инфекционных больницах, однако они могут лечиться и в неврологических отделениях соматических больниц.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит представляет из себя серозный лептоменингит, но рассматривается, обычно, отдельно в силу особого характера лечебных мероприятий при нем. Клинические формы и проявления туберкулеза претерпели в последние годы значительные изменения. Патоморфоз коснулся и поражений нервной системы при туберкулезе. Туберкулезный менингит или менингоэнцефалит встречаются в настоящее время редко, при ранней диагностике протекает легче, рецидивы и осложнения не часты. Современные средства лечения обеспечивают выздоровление в подавляющем большинстве случаев.

Туберкулезный менингит - клиническая картина

Туберкулезный менингит характеризуется постепенным началом (субфебрильная температура, раздражительность, потеря аппетита, рвота, не зависящая от приема пищи, головная боль). В дальнейшем развивается менингеальный синдром, вначале умеренно выраженный, температура повышается до 38-39°, поражаются черепно-мозговые нервы (чаще II, III, VI, VII), появляется общая гиперестезия. В прежнее время при отсутствии специфической терапии развивались параличи, парезы, подкорковые симптомы, отмечалось сопорозное и коматозное состояние. В настоящее время при современных методах терапии и ранней диагностике они встречаются очень редко. В отдаленном периоде, однако, в качестве осложнений может развиваться неврит слуховых нервов, атрофия зрительных нервов, парезы и параличи, гипоталамические дисфункции, в частности нейро-обменно-эндокринный синдром гипоталамической патологии, вестибулопатии. Иногда в отдаленном периоде отмечаются генерализованные эпилептические припадки.

При спинномозговой пункции жидкость прозрачная, при отстаивании через 10-12 ч в ней выпадает фибриновая пленка, количество белка увеличено от 0,6 до 0,9%, при поздней диагностической люмбальной пункции - до 2%. Имеет место лимфоцитарный плеоцитоз от 25-50 до 1500 клеток в 1 мм3, сахар и хлориды значительно снижены - 25 мг% сахара и до 400 мг% хлоридов. Из жидкости и выпавшей пленки могут быть выделены палочки Коха.

В ранний период заболевания - период предвестников - туберкулезный менингит затруднителен для диагностики, так как менингеальные симптомы отсутствуют. Поэтому рекомендуется ранняя диагностическая спинномозговая пункция. Туберкулезный менингит развивается на фоне миллиарного или очагового туберкулеза, но в некоторых случаях туберкулезного очага выявить не удается даже на секции. Картина крови у больных связана с общим состоянием и активностью процесса, реакции Пирке и Манту часто положительны.

Болеют преимущественно дети дошкольного возраста.

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с серозным менингитом. В пользу туберкулезного менингита говорит наличие длительного периода предвестников, наличие туберкулезного процесса в прошлом и данные исследования спинномозговой жидкости (небольшой лимфоцитарный плеоцитоз и значительное снижение количества сахара и хлоридов).

Туберкулезный менингит - лечение

Стационарное лечение больных туберкулезным менингитом в настоящее время проводится в специальных отделениях тубдиспансеров и продолжается в среднем от 4 до 6 мес. При ранней диагностике (до 10-го дня болезни) назначаются внутримышечные инъекции стрептомицина и тубазид внутрь, при тяжелом состоянии больных и поздней диагностике стрептомицин вводится субарахноидально и внутримышечно, внутрь назначается тубазид; при непереносимости субарахноидальных инъекций стрептомицина он вводится только внутримышечно и сочетается с субарахноидальным введением салюзида и приемом тубазида внутрь. Доза субарахноидального введения стрептомицина - 50-100 тыс. ЕД (для взрослого) ежедневно, вначале 4-5 раз в неделю, по мере улучшения состояния и санации цереброспинальной жидкости - 3 раза в неделю. Внутримышечно стрептомицин вводится взрослым в дозе 800 тыс. - 1 млн ЕД, курс лечения продолжается от 4 до 6 мес, инъекции проводятся вначале ежедневно, а по мере улучшения состояния больного - через день. Салюзид субарахноидально вводится взрослым в количестве 1,5-2 млн. ЕД (0,15-0,2 г). Тубазид назначается в дозе 0,3 г 2 раза в день, а ПАСК - от 1-2 до 12 г в сутки (после еды, на щелочной воде) в зависимости от состояния больного и наличия туберкулезного процесса в других органах. При тяжелом состоянии больных тубазид вводят внутривенно капельным способом (10 мл 0,06%-ного раствора), стрептомицин (1 млн ЕД) и 2 мл 2,5%-ного раствора витамина Bi в 500 мл физиологического раствора.

Одновременно с противотуберкулезной терапией назначается прием десенсебилизирующих (супрастин и т. п.) и стимулирующих средств (поливитаминные препараты), проводится дегидратация (фонурит, лазикс и др.). При двигательных нарушениях назначаются инъекции антихолинэстеразных препаратов (прозерин и др.), прием дибазола (по 0,005 г за 2 ч до еды 2-3 раза в день, курсами по 20 дней). Если развивается атрофия зрительных нервов, назначаются инъекции АТФ, либо ангиотрофина, биогенных стимуляторов, введения 5%-ного раствора натрия нитрита под кожу виска по 10 мл ежедневно в течение 10-15 дней, субконъюнктивальные инъекции АТФ (к 1%-ному раствору АТФ в количестве 0,1 мл добавляют 0,2 мл физиологического раствора и смешивают в шприце, затем 0,1 мл смеси выпускают и оставшиеся 0,2 мл смеси вводят под конъюнктиву, всего 10 инъекций), витамины В1, В12 и Е. При нейро-обменно-эндокринном синдроме гипоталамической патологии (проявления синдрома Иценко-Кушинга, адипозо-генитального синдрома и др.) рекомендуется заместительная гормональная терапия, препараты, стимулирующие жировой обмен, средства, снижающие аппетит, средства анаболического действия.

Гнойные менингиты

Гнойные менингиты - тяжелые микробные поражения мозговых оболочек. Это лептоменингиты, вызываемые менингококковой инфекцией (эпидемический цереброспинальный менингит), различными кокками (стрептококк, стафилококк, пневмококк) или другими микробами (гемофильная палочка, микробы кишечной группы, синегнойная палочка).

Менингококковый менингит представляет из себя первичное заболевание оболочек мозга, менингококк заносится на мозговые оболочки из носоглотки гематогенным путем. Вторичные гнойные менингиты развиваются в качестве осложнения при гнойных процессах в придаточных полостях носа, в ухе, носоглотке, при флегмонах лица, головы, шеи, при переломах основания черепа, проникающих его ранениях, абсцессах мозга, легких, при пневмонии и некоторых других заболеваниях, причем занос различных микробов осуществляется гематогенным путем либо вследствие непосредственного перехода микробов на мозговые оболочки, например, при проникающих ранениях черепа. Существуют также гнойные менингиты без бактериологического подтверждения, называемые «небактериальные».

Гнойные менингиты - клиническая картина

В настоящее время выделяются три формы менингококковой инфекции:

  • назофарингит с повышением температуры до 38-39°, сопровождающийся сильной головной болью, но без менингеального синдрома;
  • менингококковый менингит с повышением температуры до 40°, резко выраженным менингеальным синдромом и поражением некоторых черепно-мозговых нервов (зрительного, глазодвигательного), иногда бессознательным состоянием;
  • менингококкцемия - менингеальный синдром с геморрагической сыпью на коже и слизистых, поражением суставов, эндокарда, надпочечников, потерей сознания, судорогами. Менингококкцемия может протекать без менингеального синдрома.

В крови при менингококковом менингите отмечается лейкоцитоз с нейрофильным сдвигом формулы влево, РОЭ значительно ускорено. Давление при спинномозговой пункции повышено, жидкость мутная с желтоватым оттенком и густым осадком, содержание белка повышено (от 1 до 4%), имеем место нейрофильный плеоцитоз (5-10 тыс. клеток в 1 мм3), белковые реакции резко положительны, количество сахара и хлоридов несколько снижено, из жидкости можно высеять менингококк.

При вторичном гнойном менингите остро или подостро развивается менингеальный синдром на фоне одного из перечисленных выше заболеваний. Клиническая картина такая же, как при менингококковом менингите. Такие же изменения со стороны крови и спинномозговой жидкости. Из крови и жидкости могут быть выделены различные кокки.

Клиническая картина пневмококковых менингитов несколько отличается от других вторичных гнойных менингитов. Она характеризуется острым началом с внезапным повышением температуры до 40° и сравнительно быстрым развитием (за сутки) резко выраженного менингеального синдрома с поражением черепно-мозговых нервов.

Гнойные менингиты - лечение

Лечение менингококкового менингита проводится пенициллином в дозировке от 400 000 до 15 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно в зависимости от тяжести клинических проявлений и данных исследования спинномозговой жидкости. По мере улучшения общего состояния и санации спинномозговой жидкости суточная доза пенициллина может изменяться. Одновременно с пенициллиновой терапией назначается прием внутрь нистатина или леворина для предупреждения кандидомикоза. В. И. Покровский указывает, что применение больших доз пенициллина требует наблюдения за электролитным составом крови. Пенициллинотерапия прекращается при полном исчезновении менингеальных симптомов, нормальной температуре и санации спинномозговой жидкости.

Лечение следует начинать с калиевой соли пенициллина, но в дальнейшем при гиперкалиемии необходимо переходить на натрий-пенициллин. При тяжелых формах, сопровождающихся резко выраженной ликворной гипертензией, применяется одновременное лечение глюкокортикостероидами: преднизолон по 10 мг 4 раза в день в течение 25 дней с уменьшением суточной дозы на 5 мг каждые 5 дней.

Тяжелые формы менингококкозого менингита с менингококкцемией могут сопровождаться развитием надпочечниковой недостаточности - синдром Уотерхауза-Фридерихсена (резкое падение артериального давления, бессознательное состояние, судороги, нарушение дыхания). В таких случаях рекомендуются внутривенные капельные введения от 125 до 500 мг гидрокортизона либо от 90 до 120 мг преднизолона, или 125 мг гидрокортизона с 5-10 мг дезоксикортикостеронацетата внутримышечно 4 раза в сутки (Ф. А. Поемный, С. П. Шевцова, 1971).

Лечение вторичного гнойного менингита - стрептококкового и пневмококкового и гнойного менингита без бактериологического подтверждения также проводится пенициллином; менингита, вызванного гемофильной палочкой, микробами кишечной группы и диплобактериями пневмонии - левомицетином, а менингита, вызванного синегнойной палочкой - полимиксином М.

При стафилококковом менингите Л. Г. Ерохина и В. Б. Гельфанд рекомендуют ампициллин (до 10 г в сутки) в сочетании с метициллином (до 8 г в сутки) либо эритромицин с тетрациклином внутрь по 250 000 ЕД каждого препарата, или сигмамицин по 0,1 внутримышечно 3 раза в сутки, а также специфическую противостафилококковую иммунотерапию (введение нативного и адсорбированного стафилококкового анатоксина, гипериммунной стафилококковой плазмы и противостафилококкового-глобулина).

При поздней диагностике любого гнойного менингита показано однократное медленное эндолюмбальное введение подогретого раствора натриевой соли пенициллина или хлор-кальциевого комплекса стрептомицина (взрослому 100 тыс. ЕД). Однако к эндолюмбальному введению антибиотиков следует прибегать только в крайнем случае, так как при нем возможны осложнения (эпилептические припадки и др.).

Лечение гнойных менингитов антибиотиками сочетается с лечением сульфаниламидами (сульфадимезин, норсульфазол). По наблюдениям С. И. Шевцовой, особенно эффективным при гнойных менингитах является отечественный сульфаниламидный препарат пролонгированного действия - сульфамонометоксин, причем при легких формах гнойных менингитов и формах средней тяжести достаточно двухдневного внутримышечного введения массивных доз пенициллина с последующим лечением одним сульфамонометоксином. В первый день назначается 4 г сульфамонометоксина (по 2 г 2 раза в день), а затем по 2 г 1 раз в день от 4 до 14 дней. Помимо упомянутого лечения назначаются внутривенные инъекции-40%-ного раствора уротропина, дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, десенсибилизирующие, стимулирующие и при необходимости и противосудорожные средства. Целесообразно подкожное введение кислорода по 300-400 см3 ежедневно 10-12 дней, внутримышечные инъекции 25%-ного раствора сернокислой магнезии по 10 мл, кокарбоксилазы по 50-100 мг 1-2 раза в день в течение 10-20 дней, витаминотерапия, причем витамины B1 и Вб можно вводить (раздельно) во время лечения антибиотиками, а витамины С и B12 назначаются только после окончания пенициллинотерапии (также раздельно).

При сильной головной боли, резко выраженном менингеальном синдроме назначаются анальгин с пирамидоном, банки или горчичники вдоль позвоночника, диуретические и дегидратационные средства (фонурит, лазикс, гипотиазид, внутривенное введение маннитола). При судорогах, эпилептических припадках, психомоторном возбуждении применяется внутрь люминал, бензонал, аминазин (2,5%-ный раствор) с димедролом (1%-ный раствор) по 1 мл внутримышечно, седуксен (10 мг на 20 мл 40%-ного раствора глюкозы) внутривенно.

Для борьбы с токсикозом Ф. А. Поемный и С. Н. Шевцова (1971) предложили внутривенное капельное введение смеси: 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, 500 мл раствора Рингера, 50-100 мг кокарбоксилазы и 5-10 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. Однако аскорбиновую кислоту не следует включать в смесь во время пенициллинотерапии во избежание повышения коагуляционных свойств крови. Для предупреждения ацидоза эти же авторы применяют внутривенное капельное введение 40%-ного раствора бикарбоната натрия (200-800 мл), которое проводится одновременно в другую вену.

С целью дезинтоксикации взрослым вводится также гемодез внутривенно капельно до 300 мл 1-2 раза в сутки либо реополиглюкин, также внутривенно капельно от 400 до 1000 мл и в последующие 5 дней по 400 мл, 5%-ный раствор глюкозы - взрослым до 3,5 л.

М. Ф. Кутерницкая сообщила об успешном лечении стафилококковых гнойных менингитов полусинтетическими антибиотиками - метациклином или оксациллином - производными пенициллина из расчета 200-300 мг на килограмм веса больного Лечение проводится ежедневно в виде внутримышечных, а при более поздней диагностике и тяжелом течении - внутривенных инъекций (от 5 до 20 суток).

Сердечные средства назначаются по показаниям.

Лечение больных гнойными менингитами проводится в настоящее время, как правило, в инфекционных больницах.

закрыть

Отправить ссылку на статью!

мы рады, что статья Вам понравилась и пригодилась, спасибо