Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Статья: Кератит


Кератит – это воспаление роговой оболочки. Одно из наиболее час­тых поражений переднего отдела глазного яблока, приводящее к пони­жению зрения.

Кератит – причины, механизм возникновения и развития (этиология и патогенез)

Этиология весьма разнообразна. Заболевание возникает вслед­ствие инфекции (микробная, вирусная, грибковая), повреждения (ме­ханическое, химическое, термическое и др.), нарушения иннервации роговицы, расстройства обмена веществ, лагофтальма, гиперсекреции мейбомиевых желез, аллергии. В некоторых случаях этиология остается невыясненной.

Патогенез. В роговой оболочке появляются отек и инфильтра­ты. Инфильтраты состоят преимущественно из лимфоидных клеток, полинуклеарных лейкоцитов и небольшого количества плазматических клеток, а также из измененных клеток стромы роговицы. Эпителий над инфильтратами может отслаиваться и слущиваться, появляются эрозии, роговица становится шероховатой и теряет свой блеск. После развития инфильтрата или одновременно с ним из конъюнктивы и склеры в рого­вую оболочку врастают поверхностные и глубокие сосуды. Небольшие поверхностные инфильтраты обычно рассасываются бесследно, глубо­кие – оставляют помутнения различной выраженности.

При осложнении гнойной инфекцией инфильтраты протекают с нек­розом ткани роговицы и обычно изъязвляются. Язвенный дефект в даль­нейшем заполняется рубцовой тканью, образуя лейкому.

Различают экзогенные и эндогенные кератиты.

Экзогенные кератиты: травматические кератиты, обусловленные ме­ханическим, химическим и другим повреждением; инфекционные кера­титы бактериального происхождения; кератиты вирусной этиологии; грибковые заболевания роговой оболочки; кератиты, вызванные заболе­ваниями конъюнктивы, век и мейбомиевых желез.

Эндогенные кератиты: инфекционные кератиты, нейрогенные кера­титы, кератиты при гипо– и авитаминозах; кератиты неясной этиологии.

Кератит – симптомы (клиническая картина)

Кератиты различной этиологии характеризуются рядом общих симптомов. Возникают боли в поражен­ном глазу, слезотечение, светобоязнь, понижается острота зрения. По­являются блефароспазм, перикорнеальная или смешанная инъекция сосудов глазного яблока, инфильтраты или язвы роговицы, васкуляризация и нарушение чувствительности роговой оболочки. В зависимости от клинической формы заболевания могут отмечаться все перечисленные симптомы или некоторые из них.

Основным симптомом кератита является нарушение прозрачности роговицы, обусловленное ее отеком и инфильтрацией клеточными эле­ментами. Эпителий роговой оболочки утрачивает свой блеск, становится шероховатым, как бы истыканным, иногда отслаивается и слущивается. Образуется поверхностный дефект (эрозия).

Инфильтраты различной величины и формы, единичные или множе­ственные, располагаются в разных участках, иногда захватывают всю роговицу. Они могут локализоваться в поверхностных или глубоких слоях. В зависимости от характера клеточных элементов цвет инфильтра­та различный: серый – при наличии лимфоидных клеток и желтый – при наличии лейкоцитов (гнойный инфильтрат).

Обычно в ткани роговицы появляются поверхностные или глубокие сосуды. Поверхностные развиваются при расположении инфильтрата в передних слоях роговицы и переходят на нее из сети конъюнктивальных сосудов. Они имеют ярко–красный цвет и древовидно ветвятся. Глубокие сосуды – более темного цвета, обычно имеют вид коротких прямолинейных ветвей, напоминающих «щеточки» или «метелочки». Они развиваются из глубоких эписклеральных сосудов.

Характер васкуляризации отражает глубину поражения роговицы (поверхностный или глубокий кератиты). Поверхностно расположенные инфильтраты роговицы (не захватывающие боуменову оболочку) могут полностью рассосаться, не оставляя после себя помутнений. Инфильтра­ты часто изъязвляются, эпителий слущивается, ткань роговой оболочки некротизируется, образуется язва. Последняя бывает различной по ве­личине, форме и глубине расположения. Края язвы чаще неровные, дно чистое или гнойное. При заживлении края и дно язвы очищаются, раз­вивается васкуляризация ее, начинается регенерация эпителия и дефект заполняется соединительной тканью. При неблагоприятном течении язвы разрушение роговицы может распространяться до десцеметовой оболоч­ки; в этом случае она выпячивается, образуется «грыжа» (десцеметоцеле). В случае прободения роговицы радужная оболочка либо спаивается с краями отверстия, либо выпадает в него. В последующем развивается бельмо, сращенное с радужкой, которое может привести к развитию стафиломы и к. вторичной глаукоме. Иногда после изъязвления роговая оболочка уплощается.

Нередко кератиты сопровождаются воспалением конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, цилиарного тела, а иногда почти всех обо­лочек глазного яблока (кератоконъюнктивит, кератосклерит, кератоувеит). Исходом кератитов обычно являются различной интенсивности помутнения роговой оболочки вследствие развития соединительноткан­ных рубцов. Они могут иметь вид нежного поверхностного помутнения, не оказывающего заметного влияния на остроту зрения, или же грубого помутнения (лейкома), резко понижающего остроту зрения.
Некоторые формы кератитов имеют весьма характерную клиническую картину.

Кератит при несмыкании глазной щели. Обычно в нижней части ро­говицы образуется язва, которая вследствие отторжения некротических участков медленно углубляется и может захватить все слои роговицы. Пораженная зона роговицы имеет матовый вид. При присоединении вторичной инфекции может наступить гнойное расплавление роговицы.

Мейбомиевый кератит характеризуется появлением у лимба поверх­ностных инфильтратов серовато–желтоватого цвета, круглой формы, они часто изъязвляются. В глубь роговицы процесс обычно не распро­страняется.

Нейропаралитический кератит отличается резким снижением или отсутствием чувствительности роговицы. Светобоязнь, слезотечение и блефароспазм обычно отсутствуют. Часто бывают сильные невралгиче­ские боли. В неосложнепных случаях процесс начинается с помутнения поверхностных слоев роговицы и слущивания эпителия в центре. Об­разуется блюдцеобразная язва. Затем она распространяется по всей поверхности роговицы, оставляя свободной лишь узкую зону на пери­ферии. В случае присоединения вторичной инфекции возникает гнойное воспаление, которое может закончиться перфорацией роговицы или ее полным разрушением. Течение заболевания длительное вследствие на­рушения трофики роговой оболочки.

При нитчатом кератите на фоне умеренного раздражения глаза возникают зуд, светобоязнь и появляется своеобразное отделяемое, со­держащее тонкие нити, которые одним концом прикрепляются к рого­вице. Нити представляют собой дегенерированные и скрученные клетки роговичного эпителия. На месте удаленной нити остается точечная эро­зия. Роговица поражается обычно в нижней половине – возникают точечные помутнения эпителия, инфильтраты и эрозии. Эти изменения отчетливо выявляются при биомикроскопии с окраской флюоресцеином. Чувствительность роговицы сохраняется. В связи с парацентральной локализацией процесса острота зрения остается достаточно высокой.

Заболеванию сопутствуют другие симптомы – сухость во рту и носо­глотке, затруднения при глотании, нарушение деятельности пищевари­тельного тракта, хронический полиартрит, преждевременное выпадение зубов (см. Гипофункция слезных желез). Розацеа–кератит развивается обычно при розовых угрях лица и проявляется в трех формах. При лег­кой форме (поверхностный краевой инфильтрат) вблизи лимба появ­ляются изъязвляющиеся инфильтраты. Иногда здесь отлагаются соли кальция, поэтому помутнения имеют ярко–белый цвет. Более тяжелая форма (субэпителиальный инфильтрат) сопровождается поражением глубоких слоев роговой оболочки и васкуляризацией ее в виде треуголь­ника с основанием у лимба. Наиболее тяжело протекает розацеа–кератит при развитии язвы (прогрессирующая язва) с распространением про­цесса по всей поверхности роговицы.

Кератит, вызванный синегнойной палочкой, протекает особенно тя­жело, в период образования абсцесса в толще роговицы сопровождается сильной болью. В процесс обычно вовлекаются внутренние оболочки глаза. Иногда наступает перфорация роговицы с исходом в атрофию глазного яблока.

Описание других клинических форм кератитов см. Герпес глаза. Инородное тело глаза и йлазницы, Кератомаляция, Ксероз, Ожог глаз, Офтальмомикозы, Сифилис глаза и его придатков, Туберкулез глазной.

Кератит – диагноз

Диагноз ставят на основании характерных клинических симп­томов. Поверхностные кератиты и кератоконъюнктивиты с распадом роговичной ткани, в частности гнойные язвы, характерны для процессов, вызванных экзогенными факторами. В соскобе с инфильтрата обнаружи­вают патогенную микрофлору, имеются сопутствующие заболевания слезного мешка (дакриоцистит), в анамнезе – нередко травма глаза.

Для эндогенного кератита характерно поражение глубоких слоев роговицы без распада ее ткани. С целью выяснения этиологического фактора необходимо проведение различных общих и лабораторных исследований, а также тщательный анализ анамнестических данных, так как эндогенные кератиты всегда являются симптомами общего заболева­ния. Установлению диагноза помогает биомнкроскопия при помощи щелевой лампы. Мелкие дефекты эпителия роговой оболочки легко выявляются после инсталляции 1% раствора флюоресцеина.

Дифференциальный диагноз проводят с дегенеративными процессами в роговой оболочке. Первичные дегенерации роговицы обычно двусторон­ние, отличаются хроническим течением, медленно прогрессируют, лишь изредка отмечается светобоязнь, и периодическое раздражение глаз, васкуляризация роговицы отсутствует, чувствительность ее понижена.

Кератит – лечение

Лечение часто проводится в условиях стационара, особенно при остро протекающих и гнойных кератитах. При выяснении этноло­гии прежде всего проводят лечение заболевания, вызвавшего кератит.

С целью уменьшения воспалительных явлений и болей, а также для предупреждения сращения и заращения зрачка – раннее назначе­ние мидриатических средств: инсталляции 1% раствора атропина суль­фата 4–6 раз в день, атропина в полимерной пленке 1–2 раза в сутки, на ночь 1% атропиновая мазь, электрофорез с 0,25–0,5% раствором атропина. При токсических явлениях, вызываемых атропином, его за­меняют 0,25% раствором скополамина гидробромида. Оба эти средства можно сочетать с инсталляциями 0,1% раствора адреналина гидрохло­рида или 1–2% раствора адреналина гидротартрата. Для лучшего расширения зрачка за нижнее веко закладывают ватный тампон, про­питанный 0,1% раствором адреналина гидрохлорида, на 15–20 мин 1–2 раза в день или вводят раствор адреналина в количестве 0,2 мл субконъюнктивалыю.

При осложнениях (повышение внутриглазного давления) назначают миотические средства (1% раствор пилокарпина гидрохлорида, и др.) и диакарб по 0,125–0,25 г 2–4 раза в день.

Для лечения больных бактериальными кератитами и язвами роговой оболочки назначают антибиотики широкого спектра действия – неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин в виде инсталляций 0,5–1% растворов 4–6 раз в день. Используют также 0,5% мази из этих анти­биотиков, неомицин в глазной лекарственной пленке. Местно применяют и другие антибиотики: тетрациклин, эритромицин, дибиомицин, дитетрациклин в виде 1% глазной мази. Выбор антибиотика целесообразно проводить в зависимости от чувствительности к нему патогенной мик­рофлоры.

При тяжелых язвах роговицы неомицин, мономицин или канами­цин дополнительно вводят под конъюнктиву в дозе 10 000 ЕД, в особых случаях до 25 000 ЕД. Субконъюнктивально вводят также линкомицин по 10 000–25 000 ЕД, стрептомицин–хлоркальциевый комплекс по 25 000–50 000 ЕД, бензилпенициллина натриевую соль по 25 000–100 000 ЕД. При недостаточной эффективности местной антибиотикотерапии назначают антибиотики внутрь: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 г 3–4 раза в день. Нередко антибиотики вводят также внутримышечно – бензилпенициллина натриевую соль по 200 000–300 000 ЕД 3–4 раза в сутки, стрептомицина сульфат по 500 000 ЕД 2 раза в сутки.

Лечение антибиотиками сочетают с введением сульфаниламидных препаратов – 10% раствора сульфапиридазин–натрия, 20–30% раст­вора сульфацил–натрня в виде инсталляций. Внутрь – сульфадимезин по 0,5–1 г 3–4 раза в день, сульфапиридазин в первый день лечения 1–2 г и в последующие дни по 0,5–1 г, этазол по 0,5–1 г 4 раза в день, сульфален взрослым в первый день 0,8–1 г, затем по 0,2–0,25 г в день. Одновременно с введением массивных доз антибиотиков и сульфанил­амидов необходимо назначение витаминов С, Bl, В2, B6, PP.

Проводят осмотерапию – внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 15–20 мл (10–15 вливаний на курс), 40% раствора гекса– метилентетрамина по 5–10 мл (10 вливаний на курс). Назначают меди­цинские пиявки, горячие ножные ванны, горчичники на затылок и другие отвлекающие средства.

Лечение некоторых форм кератитов имеет свои особенности. При кератите, вызванном несмыканием глазной щели, рекомендуется несколь­ко раз в день инсталлировать в глаз рыбий жир, миндальное, парафи­новое масло или закладывать левомицетиновую, тетрациклиновую мазь. На ночь необходима повязка с часовым стеклом. При неустранимом лагофтальме и уже появившемся кератите – временная или постоянная тарзорафия.

В случаях мейбомиевого кератита существенное значение имеет систе­матическое лечение хронического мейбомита. Проводят массаж век с выдавливанием секрета менбомиевых желез с последующей обработкой краев века бриллиантовым зеленым. Назначают инсталляции раствора сульфацила натрия и закладывание сульфациловой или тетрациклиновой мази.

Боли при нейропаралитическом кератите уменьшаются от инстал­ляций 1% раствора хнннна гидрохлорида с морфином гидрохлоридом, приема внутрь анальгина с амидопирином по 0,25 г, местных тепловых процедур. Необходимо наложение повязки или часового стекла на по­раженный глаз, особенно на ночь. Иногда приходится прибегать к сши­ванию век на длительный срок.

При нитчатом кератите лечение симптоматическое. Инсталляции вазелинового масла или рыбьего жира, глазных капель, содержащих витамины (0,01% раствор цитраля, рибофлавин с глюкозой), 20% раст­вора сульфацила натрия, орошения глаз 1–2,5% раствором натрия хлорида 2–3 раза в день; введение в конъюнктивальный мешок 1% эмульсии синтомицина. Витамины А, В1, В2, В6, В12, С, РР внутрь или внутримышечно.

Местное лечение розацеа–кератита следует сочетать с общим. Назна­чают кортикостероиды: 0,5–1% эмульсию кортизона, 2,5% эмульсию гидрокортизона, 0,5% преднизолоновую мазь, 0,1% раствор дексаметазона по 0,2–0,3 мл субконъюнктивально ежедневно. Применяют ви­тамины в виде инсталляции глазных капель (0,01% раствор цитраля, рибофлавина) и закладывание 0,5% тиаминовой мази, а также инсулиновой мази. Внутрь дипразин (пипольфен) по 0,025 г 2–3 раза в день; метилтестостерон по 0,005 г сублингвально 2–3 раза в день; тестосте­рона пропионат 1% масляный раствор по 1 мл внутримышечно через 2 дня, 10 инъекций на курс; витамин В12 по 1 мл внутримышечно, 30 инъекций на курс. Рекомендуется также периорбитальная или перивазальная новокаиновая блокада по ходу височной артерии;в упорных случаях рентгенотерапия. Назначается безуглеводная бессолевая диета с применением поливитаминов.

Лечение больных с кератитами, вызванными синегнойной палочкой, проводят путем инсталляций 2,5% раствора полимиксина М сульфата (25 000 ЕД/мл) 4–5 раз в день и введением неомицина под конъюнктиву в дозе 10 000 ЕД 1 раз в день.

По окончании воспалительного процесса для рассасывания остав­шихся в роговой оболочке помутнений необходимо длительное лечение. Из рассасывающих средств применяют этилморфина гидрохлорид в раст­воре. Каждые 2–3 нед концентрацию растворов постепенно увеличивают от 1–2 до 6–8%. Курсы лечения обычно повторяют. Этилморфина гидрохлорид применяют и в виде подконъюнктивальных инъекций – начиная с 2% раствора вводят 0,2–0,3–0,4–0,5–0,6 мл, постепенно переходя к более высоким концентрациям (3–4–5–6%); 1% раствор этилморфина гидрохлорида применяют и в виде электрофореза.

Для рассасывания помутнений применяют 2–3% раствор йодида калия в виде электрофореза, лидазу. Назначают также 1% желтую ртутную мазь. Из общих стимулирующих средств применяют биоген­ные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий, ФиБС, пелоидодистиллат, стекловидное тело и др.) в виде подкожных инъекций по 1 мл, 20–30 инъекций на курс. Проводят курсы аутогемотерапии (по 3–5–7–10 мл).

При соответствующих показаниях прибегают к хирургическому лечению (оптическая иридэктомия, кератопластика, антиглаукоматоз­ная операция).

Кератит – прогноз

Прогноз при кератитах зависит от этиологии заболевания, локализации, характера и течения инфильтрата. При своевременном и правильном лечении небольшие поверхностные инфильтраты, как правило, рассасываются полностью или оставляют легкие облачковидные помутнения. Глубокие и язвенные кератиты в большинстве случаев заканчиваются образованием более или менее интенсивных помутнений роговицы и снижением остроты зрения, особенно значительным в случае центрального расположения очага. Однако даже при лейкомах следует иметь в виду возможность возвращения зрения после успешной кератопластики.

Кератит – профилактика

Предупреждение травм глаз, своевремен­ное лечение блефарита и конъюнктивита, дакриоцистита и общих забо­леваний, способствующих развитию кератитов.

закрыть

Отправить ссылку на статью!

мы рады, что статья Вам понравилась и пригодилась, спасибо