Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Статья: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - это хроническое заболевание. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гастрита или дуоденита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – причины, механизм возникновения и развития (этиология и патогенез)

Со времени классического описания язвы желудка Крювелье прошло 150 лет, однако до сих пор, несмотря на многочисленные исследования в этой области, не затихают споры относительно как этиологии язвенной болезни, так и лечения ее. Язвенная болезнь – довольно частое заболевание. По разным статистикам, она поражает от 4 до 12% взрослого населения. Основная часть заболеваний приходится на 3–4–ю декаду жизни, причем язва двенадцатиперстной кишки чаще встречается у молодых людей, а язва желудка – в более зрелом возрасте. Отмечено, что мужчины страдают язвенной болезнью в 4 раза чаще, чем женщины

Существует множество теорий происхождения этой патологии, но ни одна из них не раскрывает в полной мере всю слож­ность заболевания. В настоящее время принято считать язвенную бо­лезнь полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит взаи­модействие грех групп факторов – нервных, гормональных и местных. Значение нервных факторов в этиологии язвенной болезни показано в работах К. М. Быкова, И. Т. Курцина и других учеников И. П. Павлова. Установлена существенная роль в этиологии этого заболевания коры надпочечников и нарушения функции других эндокринных органов. В по­следние годы находит подтверждение значение изменений непосредствен­но в гастродуоденальной зоне: ослабления сопротивляемости слизистой оболочки пептическому действию желудочного сока, нарушения мотори­ки и др. Таким образом, язвенная болезнь выступает как сложное, мно­гоплановое заболевание всего организма, проявлением которого служит язвенная ниша. С учетом такого представления о язвенной болезни ста­новится понятной сложность консервативного и хирургического ее ле­чения.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – патологическая анатомия

Язвенная ниша может быть раз­личных размеров и глубины: от нескольких миллиметров до гигантских язв, занимающих почти весь желудок, от язв поверхностных, в пределах слизистой оболочки, до перфоративных. Хронические, длительно сущест­вующие язвы имеют плотные, «омозолелые» края. Эти язвы носят название каллезных, трудно поддаются консервативному лечению и нередко дают такие осложнения, как кровотечение, пенетрация и малигнизация. Язвы, проникающие в соседние органы, носят название пенетрирующих. Наиболее часто язвы, особенно задней стенки двенадцати­перстной кишки и желудка, пенетрируют в поджелудочную железу. Язвы передней стенки чаще перфорируют в свободную брюшную полость. Из­любленная локализация язв: в желудке – малая кривизна, в двенадцатиперстной кишке – луковица. При заживлении больших язв могут разв­иться деформация желудка, стенозирование просвета привратника или двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – симптомы (клиническая картина)

Если при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки клиническая картина бывает, как правило, настолько отчетливой, что диагноз стано­вится совершенно ясным уже после первой беседы с больным, то при язве желудка дело обстоит сложнее. Отчетливый язвенный симптомо–комплекс наблюдается далеко не всегда: чем выше в желудке располо­жена язва, тем, как правило, более запутанной бывает картина болезни.

Наиболее характерным симптомом язвенной болезни являются боли. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5ч–2ч после еды), которые уменьшаются или про­ходят совершенно после приема пищи. Боли провоцируются погрешнос­тями в диете (алкоголь, острая пища), курением, большими эмоциональ­ными нагрузками. Боли могут иррадиировать в спину, область печени, сердце. Отмечено, что язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие поджелудочную железу, часто проявляются интенсивны­ми болями в спине (особенно в ночное время). Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны сезонные (весной и осенью) обо­стрения.

Если язва желудка расположена в пилорическом отделе, то боли могут быть такими же, как при дуоденальных язвах. При язвах тела желудка боли чаще ощущаются в левом подреберье, появляются через 10–30 мин после еды. При кардиальных и субкардиальных язвах боли, как правило, отмечаются в области мечевидного отростка. При язве желудка боли не всегда отчетливо связаны с приемом пищи. У женщин даже при язвах двенадцатиперстной кишки клиника нередко бывает «смазанной».

Рвота чаще всего возникает при осложнениях язвенной болезни – стенозе. Стеноз не всегда бывает органическим. Отек и воспаление тка­ни в области язвы, расположенной вблизи привратника, нередко могут сопровождаться клинической картиной стеноза, которая ликвидируется по мере стихания воспалительного процесса. Для стеноза характерна регулярная рвота. Периодически рвота может наблюдаться при язвенной болезни, не сопровождающейся стенозом, особенно в период обострений. Кровотечение является осложнением язвенной болезни и чаще встречается при каллезных и пенетрирующих язвах. Оно может проявляться рвотой кровью или кровавым (дегтеобразным) стулом. Нередко кровотечение обнаруживается только при проведении специальной ре­акции на скрытую кровь в кале.

Изжога, срыгивание и отрыжка, которые могут наблюдать­ся при язвенной болезни, вопреки распространенному мнению не являют­ся признаками язвенной болезни, а служат проявлением недостаточно­сти кардии. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сочетается с язвенной болезнью. При осложненной язвенной болезни больные нередко истощены. Может определяться болезненность в области проекции двенадцатиперстной кишки или желудка. В случае стеноза привратника можно отметить «шум плеска».

Из лабораторных методов исследования, помимо общеклинических, применяют реакцию на выявление скрытой крови в кале. Обязательно изучение желудочной секреции. Рентгенологическое исследование позволяет выявить нишу или заподозрить ее наличие по ряду косвенных признаков («язвенный желудок», дуоденит, де формация луковицы и др.). Рентгенолог высказывает мнение о характере язвы (каллезная, пенетрирующая, с признаками малигнизации и др.).

Важной является оценка эвакуации из желудка. Если у рентгенолога имеются сомнения в диагнозе, при желудочных язвах в обяза­тельном порядке прибегают к гастродуоденоскопии. При желудочных язвах эндоскопист должен взять несколько кусочков язвы (из разных мест) для гистологического исследования. Это необходимо для того, чтобы не пропустить злокачественное превращение язвы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Прободная язва

Частота перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, по разным статистическим данным, колеблется от 3 до 20%. Среди больных отчетливо отмечается значительное преобладание мужчин (в 10 раз больше, чем женщин). Наиболее часто это осложнение наблюдается в возрасте 30–50 лет.

Клиника прободных язв в большинстве случаев довольно характер­на и при тщательном расспросе позволяет точно установить диагноз. Первое, на что обычно жалуются больные, – это интенсивные боли, нередко невыносимые, появившиеся внезапно, «как удар кинжала» («кин­жальные» боли). Даже больные, длительно страдающие язвой, отмеча­ют, что столь сильных болей раньше никогда не было. Приступ особен­но пугает больных, которые ранее болей не испытывали, т. е. тех, у которых были так называемые немые язвы. Последние наблюдаются примерно в 10–20% случаев, чаще у молодых людей. У 10–15% боль­ных отмечается постепенное развитие болевого синдрома. Это свя­зано с тем, что на фоне очередного, чаще жестокого обострения язвенной болезни еще большее усиление болей не воспринимается больным как катастрофа. Замечено, что чем быстрее желудочное содержимое изли­вается в свободную брюшную полость, тем интенсивнее болевой синдром. Воли могут в какой–то период стать менее сильными, что связано с заку­поркой отверстия сальником или другим органом (прикрытая перфора­ция) или кусочком пищи.

Если в брюшную полость изливается большое количество жидкости, то она устремляется по правому латеральному каналу в правую под­вздошную область, где скапливается (вместе с экссудатом) и вызывает довольно выраженные боли. Это явление нередко служит причиной ошибочной диагностики острого аппендицита. Такая ошибка тем более возможна, что и клиническая картина острого аппендицита часто разви­вается по такой же схеме: боли в эпигастрии, которые затем перемеша­ются в правую подвздошную область (симптом Волковича – Кохера). Больные, стараясь облегчить страдания, принимают вынужденное поло­жение (сидя с притянутыми к животу коленями, лежа на спине или пра­вом боку с согнутыми в коленях ногами).

Вторым весьма важным признаком является напряженный, втянутый доскообразный живот, не участвующий в дыхании. Наиболее вы­паженным напряжение бывает в правом верхнем квадранте живота. Прощупывание его резко болезненно. Определяется положительный пе­ритонеальный симптом Блюмберга – Щеткина. Это резкое напряжение мышц весьма характерно для прободной язвы и вместе с характерным болевым синдромом должно направить мысль врача на этот диагноз. Характерный признак перфорации – наличие свободного газа в брюшной полости, который обычно скапливается над печенью.

Наличие газа определяется перкуссией, при которой выявляется отсут­ствие печеночной тупости, или путем рентгенологического исследования. Больные обычно жалуются на сухость во рту, жажду, а также задержку газов и стула. В первые часы после перфорации пульс бывает замедлен­ным, в дальнейшем же, по мере развития перитонита, учащается. Иног­да возникает рвота. Определенную помощь в диагностике перфорации может оказать экстренная лапароскопия.

В значительной степени помогают установлению диагноза указания в анамнезе на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной киш­ки, особенно если перфорации предшествует обострение с предвестни­ками перфорации – резким обострением болей, выраженными диспепси­ческими расстройствами, которые появляются за несколько часов или дней до перфорации. В. В. Успенский и Г. Ф. Петрашевская назвали это состояние преперфоративным.

Иногда клиника отчетливой перфорации затем стихает; это прикрытая перфорация, описанная Шнитцлером (1912), которая встре­чается у 2–5% больных. Происходит это в том случае, если перфоративное отверстие, как правило небольшое, прикрывается лежащими ря­дом органами: печенью, поджелудочной железой, сальником. Если слипание органов бывает достаточно надежным, то больной может по­правиться иногда и без оперативного вмешательства. Однако следует помнить о возможности двухмоментной перфорации – отхождения при­крывшего отверстие в желудке органа вследствие резких движений или иных причин. Если по каким–либо причинам больному с перфоративной язвой операция вовремя не сделана, то в дальнейшем развивается кли­ника разлитого перитонита. В запущенных случаях, когда состояние больного крайне тяжелое, нередко установить причину перитонита весь­ма сложно.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Пилородуоденальный стеноз

Пилородуоденальные стенозы являются следствием рубцевания при заживлении язвы или плотного инфильтрата в области активной язвы. С клиникой картины стеноза могут протекать также шмиденовские де­формации желудка. Наиболее часто стриктура располагается в луковице двенадцатиперстной кишки или в области пилорического канала. В зави­симости от степени нарушения эвакуации из желудка различают компен­сированные и декомпенсированные стенозы.

Компенсированные стенозы характеризуются умеренным нарушением эвакуации (барий задерживается до 4–6 ч). Вначале может отмечать­ся даже ускоренная эвакуация из желудка. В этом периоде наблюдается усиленная перистальтика гипертрофированных мышц желудка. За счет этого, несмотря на сужение, хотя и значительно медленнее, желудок еще справляется с эвакуацией пищи. Клинически в этой стадии отмечаются тяжесть после еды в эпигастральной области, иногда видимая на глаз перистальтика. Из–за повышения давления в желудке и гипермоторики нередко развивается картина недостаточности кардии (изжога, срыгивание пищей, отрыжка). Временами может наблюдаться рвота, но она еще не носит регулярного характера.

Заболевание можно заподозрить уже при опросе больного. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляются задержка эвакуации бария и гипермоторика желудка. Важно тщательно изучить область сужения, определить точное местоположение стриктуры, протяженность ее и по возможности, особенно при наличии выраженного болевого синдрома, указывающего на активную язву, по­стараться выявить ее.

Декомпенсированный стеноз характеризуется резким нарушением эва­куации из желудка (барий задерживается в желудке свыше 6 часов, в те­чение суток и более), резким расширением желудка, его атонией, значительным ухудшением общего состояния больных. Пища в желудке застаивается: нередко в резко растянутом желудке содержится несколько литров застойного, зловонного содержимого, появляется отрыжка с запахом тухлых яиц. Больной жалуется на выраженную тяжесть в эпигастрии, отрыжку тухлым, регулярную рвоту, которая вначале возникает не произвольно. Позднее, с нарастанием атонии желудка, больной сам вызывает рвоту. Натощак отмечается симптом «шума плеска». Вследствие потери большого количества жидкости, белка и солей больные быстро истощаются. Боли, которые наблюдались ранее, нередко стихают и превалируют симптомы нарушения эвакуации. В других случаях, когда стеноз обусловлен язвенным инфильтратом, болевой синдром может быть резко выражен. Отмечаются сгущение крови, снижение содержания хло­ридов и калия в крови, развивается ацидоз. Диурез уменьшается. Кислотность желудочного сока при рН–метрии обычно повышена.

В терминальной стадии наступают резкое обезвоживание и истощение (кахексия), развивается тяжелый энтероколит, который проявляется диареей, дерматитом, деменцией. В некоторых случаях из–за потерн кальция может развиться тетания. Прогноз в таких запущенных случаях определить весьма сложно, но все же благодаря современным реанимационным мероприятиям ряд больных удается вывести из крайне тяжело­го состояния и успешно оперировать.

Диагностика. Обычно диагноз легко установить клинически, ис­ходя из симптомов нарушения эвакуации из желудка и клиники язвенной болезни в анамнезе. При рентгенологическом исследовании опреде­ляются нарушение эвакуации из желудка, расширение и атония его. Дифференциальный диагноз следует проводить со злокачест­венной опухолью, в пользу которой могут говорить короткий анамнез и отсутствие в прошлом классической клиники язвенной болезни. Диагноз уточняют при гастроскопическом исследовании.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Малигнизация язвы

Язвы желудка в 15–20% случаев подвергаются раковой дегенерации. Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными. Малигнизации чаще подвергаются каллезные язвы у больных старше 40 лет. Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная. Малигнизация чаще начинается в крае язвы, реже со дна ее.

Совершенно надежных признаков раковой дегенерации нет. Отчетли­вые симптомы ее, как правило, появляются слишком поздно. И все же некоторые признаки могут помочь врачу установить озлокачествление язвы, во всяком случае заподозрить его и подвергнуть больного тщатель­ному обследованию: 1) локализация язвы (язвы большой кривизны, препилорические и кардиальные следует считать потенциально злокачест­венными и особенно тщательно обследовать подобных больных); 2) диа­метр язвы более 1,5 см; 3) длительный язвенный анамнез; 4) доказанное снижение желудочной кислотности. Последний признак следует при­нимать во внимание только в том случае, если исследование желудоч­ного сока проведено достаточно надежными способами (рН–метрия, фракционное исследование). Важным указанием на возможность малигнизации служит изменение характера болевого синдрома, которое обыч­но проявляется исчезновением его периодичности и постоянными тупыми болями. Иногда боли почти полностью исчезают. Во всяком случае сле­дует принимать во внимание любое изменение характера привычных болей, что больные обычно отмечают достаточно от­четливо. Неэффективность 4–6–недельного курса интенсивного лечения также должна вызывать подозрение на малигнизацию.

Необходимо помнить, что ликвидация язвенной ниши, устанавливае­мая при контрольном рентгенологическом исследовании, может насту­пить вследствие заполнения ее растущей опухолью.

Диагностика. Начальные признаки малигнизации рентгенологи­чески уловить практически не удается. Рентгенологические признаки (подрытость краев язвы, инфильтрация, дефект наполнения) появляются позже. Ведущее значение в диагностике начальной стадии малигнизации принадлежит гастроскопии с биопсией. Для исследования надо брать кусочки ткани из нескольких мест язвы, помня о том, что малигнизация может начинаться в какой–либо одной точке. Отрицательный ответ биопсии еще не означает, что малигнизации нет, поскольку пора­женный участок может не попасть в зону биопсии. Если клинически, рентгенологически и эндоскопически у такого больного все же невозмож­но исключить озлокачествление, эндоскопию и биопсию следует повто­рить. Если и после повторного исследования остаются сомнения, больно­го следует оперировать, так как не только доказанная малигнизация, но и обоснованное подозрение на нее служит показанием к опера­тивному вмешательству. Только такой подход позволит избежать роко­вых ошибок.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Профузное язвенное кровотечение

Профузное кровотечение из эрозированного сосуда в области язвы является весьма опасным осложнением язвенной болезни, которое на­блюдается примерно у 15% больных. Чаще кровоточат каллезные пенетрирующие язвы, особенно желудочной локализации, и язвы, располо­женные на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Крово­течение нередко повторяется, причем последующее кровотечение часто бывает тяжелее предыдущего. Чаще кровотечение наблюдается в перио­ды обострения язвенной болезни (весна и осень). Из провоцирующих факторов следует иметь в виду алкоголь, применение глюкокортикоидов, резерпина, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и антикоагу­лянтов.

Клиника кровотечения во многом зависит от массивности кровопотери. Могут наблюдаться головокружение, тошнота, слабость, рвота кровью (как правило, цвета кофейной гущи), нередко с примесью сгуст­ков крови, реже – рвота алой кровью. Повторная рвота кровью наблю­дается, как правило, при кровотечениях средней тяжести и тяжелых. Если кровотечение происходит в присутствии медицинского персонала, следует тщательно осмотреть рвотные массы, ибо нередко так называе­мая рвота кровью оказывается рвотой съеденной пищей, только внешне напоминающей кровь. Больные склонны преувеличивать количество излившейся крови, поэтому при установлении величины кровопотери сле­дует руководствоваться объективной картиной.

Не всегда язвенное кровотечение проявляется рвотой кровью. В ряде случаев, особенно при дуоденальных, а иногда и желудочных язвах кровь поступает в кишечник. Тогда на первый план выступает картина острого малокровия (коллапса). В зависимости от тяжести кровопотери могут наблюдаться бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, холодный пот, мелькание «мушек» перед глазами, частый малый пульс, снижение артериального давления, спутанное сознание и т. д. Через не­сколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день наблюдается дегтеобразный стул (мелена). В особо тяжелых случаях может быть стул вишневого цвета. Если клинически проявляются при­знаки остановки кровотечения, но в течение 1–2 сут. повторно отмечает­ся мелена, это не всегда говорит о возобновившемся кровотечении, по­скольку вместимость кишечника весьма значительна, а опорожнение идет постепенно. Диагноз желудочного кровотечения следует отвергнуть, если, по словам больного, наблюдалась рвота «кофейной гущей», а дегте­образного стула не было.

При кровотечении из так называемых немых язв, т. е. у больных без предшествующего язвенного анамнеза и при отсутствии рвоты, единственным симптомом кровотечения вначале может быть коллапс, что весьма затрудняет диагностику. «Немые» язвы составляют 10–20% причин язвенных кровотечений.

На 2–3–й день после кровотечения у больного могут наблюдаться гипертермия и симптомы интоксикации из–за гниения скопившейся в кишечнике крови. Изменения картины крови, адекватные кровопотере, развиваются спустя значительное время после кровотечения, поэтому в первые часы определение гемоглобина крови имеет весьма относитель­ное значение. Более соответствует степени кровопотери уровень сниже­ния артериального давления. Наиболее объективную информацию можно получить при определении объема циркулирующей крови.

Диагностика. Важную роль имеет тщательное изучение анамнеза заболевания, предшествующего кровотечению. Для уточнения диагноза можно прибегнуть к экстренному рентгенологическому исследованию. Однако лучшие результаты дает экстренное эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопия. Эта диагностическая процедура проводится под местным обезболиванием с предварительным промыванием желудка и в большинстве случаев позволяет точно устано­вить диагноз.

Дифференциальную диагностику следует проводить с такими наиболее часто встречающимися причинами кровотечений, как ва­рикозное расширение вен пищевода вследствие портальной гипертензии, острые язвы и изъязвления различного происхождения, грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы, синдром Маллори – Вейсса, заболевания крови (гемофилия, болезнь Верльгофа). Нередко кровотечение может быть вызвано раком желудка или пищевода, а также изъязвлением доброкачественной опухоли. Подобного рода причины составляют от 25 до 30% причин кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного факта. Более редко источником кровотечения могут быть аневризмы со­судов подслизистого слоя желудка, а также прорыв в пищевод или желу­док аневризмы аорты, селезеночных или других артерий. Инородные тела нитевода при пролежне также могут осложняться кровотечением. Кро­ме того, кровотечения могут возникнуть при ожоговых язвах пищевода и желудка, хроническом холецистите с изъязвлением желчного пузыря, гемобилии, гипертонической болезни и др. В большинстве случаев изу­чение анамнеза заболевания, тщательный осмотр больного, применение экстренного рентгенологического и эндоскопического исследований поз­воляют правильно оценить источник кровотечения.

Лечение. Хирургическая тактика предусматривает госпитализацию всех больных с желудочными кровотечениями в хирургический стацио­нар. Лечение подобных больных начинается с применения интенсивной гемостатической терапии, которая заключается в адекватном перелива­нии свежецитратной крови. В некоторых случаях пользу может принести прямое переливание крови. Следует вливать столько крови, чтобы пол­ностью компенсировать кровопотерю. Определенную пользу может при­нести вливание плазмы, эпсилон–аминокапроновой кислоты, трасилола или хлорида кальция. Положительный эффект может быть достигнут также промыванием желудка раствором нитрата серебра в разведении 1:1000, как рекомендовал Е. Л. Березов. После промывания целесообразно влить в желудок по зонду эпсилон–аминокапроновую кислоту и тромбин, которые способствуют образованию сгустка в области крово­точащего сосуда. В период продолжающегося кровотечения кормить больных не следует. После остановки кровотечения целесообразно на­значить диету Мейленграхта или диету № 1а по Певзнеру.

Консервативное лечение необходимо проводить всем больным, неза­висимо от того, будет ли предпринято хирургическое вмешательство. Во втором случае это будет своего рода подготовкой к операции. Если с диагностической целью предпринято эндоскопическое исследование, то оно, кроме того, может быть и лечебной процедурой. В ряде случаев уда­ется успешно коагулировать кровоточащий сосуд и нанести на эту об­ласть специальный клей – лифузоль. Если настойчивая гемостатическая терапия, проводимая в течение 3–6 ч, неэффективна, больного необходи­мо срочно оперировать. Понятно, что операции на высоте кровотечения сопровождаются большей летальностью, чем операции в холодном пе­риоде. В самые последние годы начал получать распространение метод селективной катетеризации кровоточащей артерии с последующей ее эмболизацией.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Пенетрирующая язва

Пенетрация – частое осложнение язвенной болезни, которое нередко сочетается со стенозом, кровотечением или малигнизацией. Наиболее часто пенетрируют язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, зад­ней стенки и малой кривизны желудка. Дуоденальные язвы чаще всего проникают в головку поджелудочной железы, что в свою очередь может вызвать панкреатит. Кроме того, нередко язвы пенетрируют в печеночно–двенадцатиперстную связку. Иногда образуется фистула с общим желчным протоком. В таких случаях заболевание может осложниться холангитом и гепатитом.

Клиника. Болевой синдром отличается особым упорством. Неред­ко боли теряют периодичность и становятся постоянными. При пенетрации язвы в поджелудочную железу больные обычно жалуются на интенсивные боли в спине.

Больным с пенетрирующими язвами без наличия других осложнений (стеноз, кровотечение, малигнизация) целесообразно провести 1–2 курса интенсивного консервативного лечения в терапевтическом стационаре.

Если после такого лечения заживления язвы не наблюдается, то боль­ного следует подвергнуть операции. Особую осторожность следует проявлять при пенетрирующих желудочных язвах из–за опасности их малигнизации.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – лечение

Консервативное лечение язвенной болезни следует начинать в стацио­нарных условиях. Оно включает назначение противоязвенной диеты, антацидов и препаратов, нормализующих моторику желудка. При язве двенадцатиперстной кишки целесообразно также применение препаратов, способствующих ускорению процессов регенерации. Лечение желу­дочных язв проводится под обязательным рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Консервативное лечение подробно описано в курсе внутренних болезней.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Хирургическое лечение

Показания к операции – главное в хирургии язвенной болезни. Больные, оперированные не по строгим показаниям, составляют основной контингент страдающих болезнями оперированного желудка и в значительной степени дискредитируют метод хирургического лечения. Хирургическое лечение показано главным образом при осложнениях язвенной болезни. Наиболее четко показания к нему сформулированы Е. Л. Березовым (1950), который разделил их на три группы: абсолютные, условно–абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят­ся: перфорации язвы, обоснованное подозрение на переход язвы в рак, стенозы и деформации (шмиденовские) с нарушением эвакуации из же­лудка.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – одно из наиболее опасных осложнений язвенной болезни. Оперативное лечение должно быть предпринято в максимально ранние сроки, немедленно пос­ле установления диагноза.

Консервативное лечение (Тейлор, 1957), предложенное для лечения перфораций и заключающееся в активной аспирации желудочного со­держимого и массивной терапии антибиотиками, не может быть альтернативой хирургического метода, ибо при нем смертность несравненно больше. Оно может применяться только вынужденно, если вследствие каких–то условий (отсутствие хирурга и невозможность доставить, больного в стационар) нельзя выполнить операцию или необходимо выиграть время до прибытия хирурга. Во всяком случае в критической ситуации об этом методе следует помнить.

Обоснованное подозрение на переход язвы в рак. Это осложнение относится к желудочным язвам, которые, по разным статистикам, в 15–20% случаев чаще переходят в рак, в то время как сколько–нибудь убе­дительных случаев малигнизации дуоденальных язв до сих пор не описано. Даже самое современное обследование, включая гастроскопию с биопсией и цитологическим исследованием, не всегда позволяет устано­вить начало раковой дегенерации язвы. Для того чтобы избежать роко­вой ошибки, к абсолютным показаниям следует относить не только те случаи, когда диагноз малигнизации установлен совершенно определен­но и те, когда имеется обоснованное подозрение на переход язвы и рак.

Органические стенозы выходного отдела желудка и луковицы двена­дцатиперстной кишки подлежат хирургическому лечению даже в стадии компенсации, ибо всем опытом развития хирургии доказано, что изле­чить консервативными мероприятиями таких больных невозможно и чем дольше существует это осложнение язвенной болезни, тем большие пато­логические изменения происходят в организме. Органические стенозы следует отличать от функциональных, возникающих вследствие отека, воспалительной реакции при обострении язвенной болезни. Последние относительно легко могут быть ликвидированы в процессе противоязвен­ной терапии. К группе абсолютных показаний относятся также шмиденовские деформации желудка, сопровождающиеся нарушением эвакуа­ции. Желудок при этом имеет форму песочных часов или улитки. Подоб­ная деформация или бывает следствием перенесенной язвенной болезни, когда рубцы сморщивают и деформируют желудок, или сочетается с активной язвой. Консервативное лечение таких больных, как правило, безуспешно.

К условно–абсолютным показаниям относятся: профузные гастродуоденальные кровотечения язвенного происхождения и пенетрирующие язвы.

Профузные гастродуоденальные кровотечения в случае их повторения подлежат хирургическому лечению безоговорочно. Сложнее решиться на операцию, если наблюдалось лишь однократное кровотечение, но и в та­ких случаях, опираясь на современные методы диагностики (особенно гастроскопию), следует четко разграничить больных, которым еще мож­но проводить консервативное лечение, и больных, которых уже следует оперировать. Если даже кровотечение было однократным, но у больного имеется пенетрирующая или большая каллезная язва, а язвенный анам­нез длительный, то, как правило, кровотечение повторяется. В тех же случаях, когда кровотечение было без предшествующего анамнеза или он был коротким и речь, по существу, идет об острой язве, уместно про­вести консервативное лечение, может быть (при надобности) повторное. Во всяком случае больных, у которых хотя бы один раз было кровоте­чение, не следует оставлять без тщательного врачебного наблюдения и лечения. Учитывая возможности современной терапии, у части больных с пенетрирующей язвой можно добиться излечения и консервативным путем, но все же большинству таких больных необходимо хирургическое лечение.

Относительные показания. В группу больных с относительными показаниями входят с язвенным анамнезом не менее 2–3 лет при условии неоднократного проведения стационарного консервативного лечения, которое должно быть достаточно энергичным. Этих боль­ных целесообразно подвергать хирургическому лечению в том случае, если у них имеется отчетливо установленная язва (как правило, каллез пая). Больных с так называемой язвенной болезнью без язвы или тех, у кого диагноз «ниши» проблематичен, оперировать не следует, помня, что большинство неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни приходится именно на эту группу больных. Весьма осторожно следует ставить показания к операции у молодых людей (до 25 лет), ограничивая их абсолютными и условно–абсолютными, особенно у неврастеников. Операция по относительным показаниям при юношеской язве чаще всего дает неудовлетворительный результат. При прочих равных условиях к хирургическому лечению при язве желудка следует прибегать более часто, чем при язве двенадцатиперстной кишки, поскольку при первой может наблюдаться раковая дегенерация, чаще бывают осложнения и заживление происходит гораздо хуже, чем при дуоденальной язве. Как писал в «Этюдах желудочной хирургии» С. С. Юдин, «... при язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность». Если в течение 3–4 мес. консервативного лечения (при отсутствии признаков малигнизации) желудочная язва не заживает, показано хирургическое лечение.

Специальная подготовка к операции необходима только в отношении больных с декомпенсированным стенозом. С целью восста­новления тонуса показаны ежедневные промывания желудка через толстый зонд теплой водой, минеральной водой или 2% раствором гидрокар­боната натрия. Необходимо восполнить объем циркулирующей крови вливанием кровезаменителей и крови. Следует вводить белки, аминокис­лоты, жиры. Для борьбы с ацидозом и гипокалиемией целесообразно применение глюкозоинсулинокалиевой смеси. При снижении хлоридов вводят гипертонический раствор хлорида натрия. Назначают также витамин. С и витамины группы В. При терапии показаны препараты кальция–хлорид или глюконат. Необходимо постоянно контролировать диурез. Обычно таких больных готовят к операции от 1 до 3 нед. в зависимости от степени стеноза и тяжести состояния.

Выбор метода операции в значительной мере обусловливается локализацией язвы (желудочная или дуоденальная), а также тем, в срочном или плановом порядке производится хирургическая операция. В случае плановой операции по поводу язвы желудка методом выбора остается резекция, характер которой зависит от расположения язвы. При язве антрального отдела или тела желудка производят резекцию 2/3 его (или менее в зависимости от желудочной секреции). При кардиальных (в особенности при так называемых юкстакардиальных) язвах, когда невозможно выполнить дистальную резекцию, даже используя низведение малой кривизны по Юдину, приходится делать резекцию кардии (проксимальную резекцию желудка). Резекцию желудка при язве следу­ет стараться закончить по способу Бильрот I. В тех случаях, когда диаг­ностирована раковая дегенерация или имеется обоснованное подозре­ние на нее, оперируют по тем же принципам, что и при раке желудка.

При язвах двенадцатиперстной кишки обычно выполняют резекцию 2/3, желудка по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера – Финстерера, суть которой заключается в короткой приводящей петле, конструкции подобия малой кривизны – «киля» и подшивании приводящей петли с созданием острого угла для предупреждения синдрома приводящей петли. Анастомоз накладывают не на всю ширину пересеченного желудка. Предпочтительнее оперировать по Бильрот I, но это удается не часто из–за резких патологических изменений в двенадцатиперстной и шике.

В последние годы получила распространение также экономная резек­ции удаление половины желудка и ваготомия (стволовая или селективная). Пересечение блуждающего нерва преследует цель подавить обе фазы желудочной секреции. Кроме того, ряд хирургов применяют для лечения язвы двенадцатиперстной кишки селективную проксимальную ваготомию без пилоропластики, рассчитанную на сохранение двигатель­ные веточек блуждающих нервов, идущих к антральному отделу желудка и привратнику. Понятно, что в случае нарушения эвакуации из желудка ваготомию необходимо дополнить пилоропластикой или одним из видов гастродуоденоанастомоза. Подобное вмешательство дает хоро­шие результаты у 90–92% больных. При рецидивах (у 8–10% больных) выполняют резекцию желудка.

При перфорации язвы на первый план выступает борьба с перитони­том. В большинстве случаев следует выполнять простое ушивание язвы. Однако если позволяет состояние больного и еще не развился разлитой перитонит (что бывает обычно в сроки до 6 ч с момента перфорации), то можно и нужно выполнить резекцию желудка при следующих показаниях: 1) если ушивание язвы неминуемо закончится значительным сужением двенадцатиперстной кишки, а впоследствии будет нарушена эвакуация из желудка; 2) если перфорировавшая язва занимает больше половины окружности двенадцатиперстной кишки; 3) при больших каллезных язвах желудка, особенно если невозможно исключить их малигнизацию. Чем моложе больной, тем больше оснований произвести уши­вание язвы.

В последние годы ряд хирургов применяют при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки ушивание язвы и ваготомию. Понятно, что при такой операции частота рецидивов минимальна. Вопрос лишь в том, какую ваготомию применять: стволовую, селективную или селективную проксимальную. Существуют две точки зрения. Одни считают, что в подобных случаях необходимо применять наиболее простой вид ваготомии – стволовую, так как это вмешательство несложно и занимает не­много времени. Согласно другой точке зрения, в сроки до 6 ч следует выполнять селективную проксимальную ваготомию как физиологически наиболее обоснованную операцию и ушивание язвы. В сроки более 6ч с момента перфорации производят простое ушивание язвы. Если в даль­нейшем возникает рецидив язвы или она не заживает, прибегают к по­вторной операции – селективной проксимальной ваготомии или резек­ции желудка.

Операция на высоте язвенного кровотечения представляет большой риск. У этих больных целесообразно выполнение минимальных вмеша­тельств. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки такими вме­шательствами являются дуоденотомия, ушивание язвы, пилоропластика и ваготомия. В тех случаях, когда выполнить ушивание язвы невозмож­но, показана резекция желудка. При желудочной язве тактика несколько иная. Больным с каллезными язвами, особенно если невозможно исклю­чить малигнизацию, показана резекция желудка. При кровотечении из острых язв целесообразно выполнить ушивание язвы, ваготомию и пило ропластику. В холодном периоде выполняют резекцию желудка.

В послеоперационном периоде возможен ряд осложнений. Одно из них – недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки. В случае такого осложнения следует хорошо дренировать брюшную полость и проводить интенсивное лечение перитонита. В целях профилактики недостаточности швов культи при неуверенности в прочности швов следует в конце операции ввести через нос в приводящую петлю зонд на 3–4 дня и дренировать брюшную полость в правом подреберье.

Кровотечение из области анастомоза следует попытаться остановить консервативными мерами. В большинстве случаев это удается. Если же кровотечение продолжается, следует прибегнуть к повторной операции, при которой надо найти и хорошо прошить кровоточащий сосуд.

Непроходимость желудочно–кишечного анастомоза (анастомозит). При этом осложнении нужно полностью перейти на парентеральное питание. В культю желудка следует ввести через нос тонкий зонд. Определенную пользу может принести рентгенотерапии области анастомоза. Если консервативное лечение безуспешно, показана повторная операция.

Послеоперационная смертность в разных клиниках колеблется от 1 до 4%. Резекция желудка при язвенной болезни дает 85–90% хороших отдаленных результатов. Неудовлетворительные результаты наблюдаются у 3–4% больных. Рецидивы после селективной проксимальной ваготомии отмечаются у 7–10% больных. Часть из них нуждается в повторной операции – резекции желудка.

закрыть

Отправить ссылку на статью!

мы рады, что статья Вам понравилась и пригодилась, спасибо